糖尿病合并妊娠（一）：准备怀孕
本文作者：
赵玲 医学博士，主治医师
毕业于解放军总医院解放军医学院。长期从事糖尿病及内分泌代谢性疾病的临床和科研工作,擅长糖尿病、甲状腺、甲状旁腺、垂体和肾上腺等疾病的诊断和治疗。
已患有糖尿病，包括糖尿病前期的女性怀孕称为糖尿病合并妊娠。
糖尿病是指人的身体分泌或使用胰岛素的能力出现问题。胰岛素帮助葡萄糖从血液中转移到细胞中。当体内没有足够的胰岛素或不能正常利用胰岛素时，葡萄糖就会因不能进入细胞而在血液中堆积。怀孕时，各种孕期激素的升高改变了胰岛素的作用方式，胰腺需要分泌更多的胰岛素才能满足身体需要。因此糖尿病患者怀孕期间，血糖会波动更大、更难控制。一些口服药物治疗的患者需要在孕前或怀孕期间起始胰岛素治疗；原本使用胰岛素治疗的患者，大都需要调整用量。在孩子出生后，治疗才能回到孕前的水平。
一、妊娠期间糖代谢会出现哪些变化?
1、葡萄糖消耗的增加：
妊娠期母体经胎盘输送给胎儿的营养物质中主要包括葡萄糖、氨基酸和游离脂肪酸。其中，只有葡萄糖能自由通过胎盘组织，是胎儿能量的重要来源。因此，母体的葡萄糖消耗增加，更容易感觉饥饿。
2、胎盘激素拮抗胰岛素的作用：
妊娠过程中，胎盘组织会产生大量激素，包括泌乳素、雌激素和孕激素等，这些激素都具有拮抗胰岛素的作用。随着孕期的进展，这些激素产量也增加，与此同时，胎盘组织还会产生分解胰岛素的酶并降低胰岛素受体功能、减弱胰岛素的作用。因此，妊娠期间胰腺β细胞分泌的胰岛素大约要达到平时一倍左右才能维持血糖的稳定。
3、脂肪分解加速，泌乳素可以使脂肪转变为碳水化合物和脂肪酸。在缺乏胰岛素的情况下，碳水化合物不被利用，使相对的游离脂肪酸增加，故孕妇更容易发生酮症酸中毒。
4、孕期母血内皮质类固醇增加，可使血糖升高，从而使胰岛素分泌增加。
二、糖尿病对妊娠有哪些风险?
1、对母亲的影响：
近期影响包括：妊娠高血压发生率高，糖尿病孕妇中妊娠高血压的发生率是普通孕妇的４倍，合并糖尿病性血管病变者则更容易易发生子痫、先兆子痫、胎盘早剥、脑血管等严重并发症。此外，羊水过多、早产、手术产、产后出血、感染等妊娠并发症的发生率显著增高。由于血中的酸性物质堆积，孕妇更容易发生严重的并发症——糖尿病酮症酸中毒。
长期来看，母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加。
2、对胎儿（新生儿）的影响：
孕母糖尿病如控制不佳，胎儿（新生儿）出现呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多的风险均显著升高。巨大儿可能引发的难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡风险。
远期来看，上述新生儿发生智力神经精神发育异常或成年后罹患肥胖症、2型糖尿病等代谢性疾病的可能性也大大增加。
三、怀孕前要做哪些准备？
高血糖对胎儿的影响，从受孕后的头几个星期就开始了，这个时候，患者本人通常都还不知道自己已经怀孕。因此如果糖尿病患者计划怀孕，怀孕前就需要与医生充分沟通，孕前至少3个月应使血糖控制到理想水平。需要进行的工作包括：
1.孕前咨询
（1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。
（2）了解糖尿病与妊娠之间的相互影响，评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能等指标；血压控制在 130/80 mmHg 以下；加强糖尿病相关知识教育；戒烟。
（3）慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史>5年、血糖控制欠佳的 1型糖尿病患者。视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。糖尿病大血管病尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。
2.关于孕前药物应用
对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药；停用 ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。
3.孕前血糖目标
在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议 HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可 HbA1c<7.0%，餐前血糖控制在 3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在 8.5 mmol/L 以下。
参考文献
[1]Australasian Diabetes in Pregnancy Society.Aust N Z J Obstet Gynaecol.2020 Nov16.
[2] 中国II型糖尿病防治指南2017版，中华医学会糖尿病学分会，2018年10月
